Formulaire d'inscription

Stage 13-21 ans février 2026

Pour l’inscription au stage, veuillez remplir le formulaire ci-dessous

    COORDONNÉES DU RESPONSABLE:

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    PERSONNE RESPONSABLE 2 (l'autre parent) :

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    COORDONNÉES PARTICIPANTS :

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    RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

    IMPORTANT:

    Afin de simplifier la démarche, la fiche médicale a été raccourcie.

    Merci d’indiquer ci-dessous, dans la rubrique “Remarques”, toute information médicale importante concernant votre enfant, notamment :

    - Allergies (alimentaires, médicamenteuses, piqûres d’insectes, etc.)
    - Maladies chroniques (asthme, diabète, épilepsie…)
    - Antécédents cardiaques ou respiratoires
    - Traitements en cours (médicaments à prendre, posologie…)
    - Restrictions alimentaires ou sportives
    - Troubles particuliers (TDAH, troubles du comportement, phobies…)
    - Antécédents de fractures, opérations récentes, etc.
    - Toute information utile pour la sécurité ou le bien-être de votre enfant lors du stage

    Remarques

    Remarques spécifiques (comportement, besoins, infos utiles à l’équipe)

    Si vous souhaitez préciser un point particulier concernant votre enfant (besoin spécifique, difficulté, méthode d’encadrement qui fonctionne, situation familiale, angoisse, conseil pour mieux le comprendre ou l’accompagner…), merci de l’indiquer ici afin d’aider l’équipe à assurer au mieux son bien-être et son intégration.

    AUTORISATIONS & CONDITIONS

    A moins d'une opposition écrite de votre part adressée info@actiasluna.be, les photos ou les vidéos prises lors de nos activités peuvent servir d'illustration à nos publications futures (brochures,sites web,réseaux sociaux). Lors du choix de ces photos ou vidéos, nous veillons à une sélection adéquate et respectueuse des enfants. La dite opposition n'est valable que pour le futur. Nul ne pourra s'en prévaloir pour un usage fait antérieurement à la date de notification de l'opposition.

    Un groupe WhatsApp parents pourrait être crée afin que nous puissions y envoyer toutes les infos pratiques concernant les cours.

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